Offre SAP – Fiche Navette Client

Transmission des éléments pour signalement ou demande de contrôle médical CPAM

Objectif de la fiche :

Vous souhaitez que le cabinet ONELAW intervienne auprès de la CPAM dans le cadre :

D’un signalement pour comportement suspect ou incompatible avec un arrêt de travail, ou
D’une demande de contrôle médical en cas de doute sur la durée ou la justification médicale d’un arrêt.

Merci de compléter le formulaire ci-dessous avec les informations et documents indispensables à la bonne réalisation de notre mission.

1. Informations sur le salarié concerné

Nom et prénom du salarié*

Date de naissance*

Numéro de sécurité sociale (NIR)*

Adresse complète*

2. Informations relatives à l'arrêt de travail

Date de début de l'arrêt*

Nature de l’arrêt*

L'arrêt est-il d'origine professionnelle (AT/MP)?*
OuiNon

Date du dernier arrêt transmis*

Poste occupé par le salarié*
Tâches principales, contraintes physiques…

3. Type de demande souhaitée (cocher la case correspondante)

Courrier de demande de justification de l'arrêt de travail.Courrier d'information du salarié.Courrier CPAM suite à une contre-visite organisme privé.Gestion RH absence.

4. Éléments de contexte et faits motivant la demande

Merci de décrire de manière précise et circonstanciée les faits à l’origine de votre démarche :

Pourquoi l’arrêt vous semble-t-il problématique ?
Avez-vous des observations, témoignages, documents, captures d’écran, publications en ligne, échanges avec le salarié ?
Des éléments indiquent-ils une activité professionnelle ou personnelle incompatible avec l’arrêt ?

5. Pièces à transmettre obligatoirement

Merci de nous faire parvenir les documents suivants par mail (contact@onelaw.fr) ou via un dossier sécurisé :

Photocopie du volet 3 de l'arrêt de travail (ou scans des certificats)
Dernier bulletin de salaire du salarié
Tout élément justificatif ou preuve(photos, messages, témoignages…)
Le cas échéant : une note médicale d’un professionnel (ONELAW peut s’en charger avec votre accord)

6. Commentaires ou informations complémentaires

7. Coordonnées du référent client

Nom et prénom du référent*

Fonction*

Email*

Téléphone*

8. Autorisation d'intervention

Je confirme solliciter ONELAW pour la rédaction et l’envoi d’un signalement / demande de contrôle médical à la CPAM, sur la base des éléments transmis.J’ai pris connaissance des conditions d’intervention et du forfait applicable précisé dans notre convention SAP (ou sur devis si cas particulier).